治疗糖尿病

一、掌握糖尿病防治的基本知识

作为一名糖尿病患者，首先要做到一件事，就是要根据自身病情与医疗需有，有针对性的掌握一些糖尿病防治的基本知识，这是糖尿病有效防治的基础。由于糖尿病医疗的复杂性和多变性，有关学习应在家庭医生的指导下进行，以使患者能够在有限的时间和精力范围内，能够掌握足够多的糖尿病防治知识，满足糖尿病患者自我医疗管理的需要。

许多社区医疗机构会建立各种形式的糖尿病教育活动，患者的家庭医生也可能会向患者推荐一些阅读资料，以帮助患者了解糖尿病防治的一般知识。

本网站的内容，即是从家庭医生的角度为患者整理的一些基本学习资料。通过对本网站内容的阅读，糖尿病患者可以大致了解、掌握有关糖尿病自我医疗管理的一些基本原则和方法，为患者与医生的进一步交流提供一些有益的帮助。在任何情况下，本网站的内容都不可以被视为一种试图代替家庭医生为患者进行教育指导的措施。

二、糖尿病的治疗

目前的医学科学发展水平下，糖尿病仍然是一类不可治愈的疾病。但是，通过采取积极的措施，糖尿病的并发症危害是可以预防和控制的。

糖尿病的治疗包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗三个方面。在这个过程中，对治疗效果的监测和患者的自我管理至关重要。通常，人们将糖尿病治疗的这几个方面比喻为糖尿病治疗的“五驾马车”，即：

饮食调整（饮食治疗）；
合理运动（运动治疗）；
药物治疗；
自我管理：要有针对性地学习、掌握糖尿病的防治知识；
密切监测：医生监测+自我监测。

在这些措施的实施中，患者本人处于最为重要的位置。可以这样理解，如果将糖尿病治疗的五个方面治疗措施视为“五驾马车”的话，那么，能够驾驭这“五驾马车”的人就是您本人，而您的家庭医生团队只是您学习驾驭马车技术的教练。患者只有掌握了自我管理知识和技能，并使之应用于自己的日常生活中，才能使各种治疗方案行之有效。

A. 糖尿病的饮食治疗

无论您患有哪型糖尿病，饮食和营养治疗都是糖尿病治疗的重要组成部分之一，是所有治疗的基础，是整个糖尿病自然病程中任何阶段的预防和控制所不可缺少的措施。

有些2型糖尿病患者，如能早期诊断，仅通过饮食和运动即可取得良好疗效。反之，若对饮食和营养治疗不予以足够的重视，无论您使用何种药物治疗，您的糖尿病都不可能得到理想的控制。

饮食治疗总的原则是：

合理控制总热量摄入；
平衡膳食；
定时定量进餐；
少量多餐。

饮食治疗的目标包括：

获得符合生理需要的均衡营养膳食，改善健康状况，增强机体抗病能力，提高生活质量。
纠正代谢紊乱，使血糖、血压、血脂尽可能达到理想水平，减少心血管疾病的危险因素。
预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症。
维持合理体重。

采取饮食治疗并不意味着让患者完全放弃所喜爱的食物，而是按照患者的饮食习惯帮助制订合理的饮食计划。

饮食治疗是一个专业的医疗措施，需要在家庭医生及其医疗团队的指导和监控下进行。

B. 糖尿病的运动治疗

规律的体育运动对每个人都非常重要。对于糖尿病患者而言，体育运动更有其特殊的治疗意义。运动有助于降低血糖水平，提高胰岛素的利用效率，使患者的糖尿病得到更好的控制。运动还可帮助患者维持或降低其体重，这对肥胖糖尿病患者尤为重要。除此以外，运动还有助于降低患者的血脂和血压，减轻患者患有心血管并发症的风险。

药物治疗无法替代运动治疗的作用，即使患者已经开始药物治疗，也应坚持进行运动治疗。

与此同时，我们也需要充分理解，对糖尿病患者而言，运动治疗也是有风险的。不当的运动可以增加低血糖的发生率，加重糖代谢紊乱。

因此，糖尿病的运动治疗必须在医生指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。医生需要在对患者进行综合评估，并排除了运动治疗禁忌症后，才能够为患者制定运动治疗方案。

糖尿病患者运动治疗的方案制定，包括运动的时机、内容、形式、运动强度、运动总量等。运动治疗方案的制定通常要考虑到患者的年龄、身体情况、爱好和环境条件等因素。

运动时应注意的一些问题：

在运动之前，您应该在医护人员的帮助下制定适合您的运动计划。
应选择合脚、舒适的运动鞋和袜。在正式运动前应先做低强度热身运动，将正式运动中要用到的肌肉伸展开，以免拉伤。
运动过程中注意心率变化及感觉，如轻微喘息、出汗等，以掌握运动强度。若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、出虚汗，以及腿痛等不适，应立即停止运动，原地休息。若休息后仍不能缓解，应及时到附近医院就诊。
在正式运动前应先做低强度热身运动5～10分钟。运动即将结束时，再做5～10分钟的恢复整理运动，并逐渐使心率降至运动前水平，而不要突然停止运动。
在每次运动结束后应仔细检查您的双脚，若发现红肿、青紫、水疱、血疱、感染等，应及时请专业人员协助处理。
活动量大或激烈活动时，应该调整食物及药物，以免发生低血糖；
使用胰岛素治疗的患者，应该在运动前将胰岛素注射在腹部（身体的非运动区），因为肢体活动可使胰岛素吸收加快、作用加强，易发生低血糖。
若自己备有血糖仪，最好在运动前和运动后各检测一次血糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律；同时，应该随身携带糖果，以便出现低血糖时能够及时纠正。
糖尿病患者不可在空腹情况下做运动，以防低血糖情况的发生。

运动治疗的总原则是“循序渐进、量力而行、持之以恒”，养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中。

糖尿病患者在下列情况下不可进行运动治疗：

合并各种急性感染；
伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重；
严重糖尿病肾病；
严重糖尿病足；
严重的眼底病变；
新近发生的血栓；
有明显酮症或酮症酸中毒；血糖控制不佳，波动明显。

C. 糖尿病的药物治疗

理解糖尿病的药物治疗的基本原理，可以从理解糖尿病的发病道理开始。

葡萄糖是人体能量的来源。人体的肌肉和脂肪组织都需要葡萄糖提供能量。
人体通过血液中的血浆将肠道从食物中的吸收的葡萄糖输送到人体的各个部位。
正常情况下，人体能够调节组织对血糖的应用，从而是血浆中的葡萄糖（简称“血糖”）的水平保持在一个安全、有效的范围内（正常血糖区间）。这个调控功能是通过一种叫做“胰岛素”的物质去实现的。这种物质是由胰腺的一种特殊细胞（称为胰腺b细胞）产生的。
糖尿病时，胰岛素的产生或利用出现了问题，结果就是血糖紊乱（升高或降低）。血糖紊乱会对人体的各种组织产生急性和慢性的伤害。
糖尿病治疗的本质，就是控制糖尿病时血糖紊乱，从而避免、延缓或减少血糖紊乱给人体造成的伤害。

理解了糖尿病发病的这些道理，就不难理解糖尿病治疗的办法了。糖尿病治疗的办法包括：

人为调控葡萄糖的来源，也就是饮食治疗。
人为调控葡萄糖的利用，也就是运动治疗。
如果上述办法还达不到治疗目标，则可使用药物对人体生产、利用胰岛素的能力进行强制调整。因为每种降糖药物针对导致血糖升高的不同环节，因而在临床治疗高血糖时而常常需要口服药物之间的联合治疗。
如果人体产生胰岛素的能力是在太差，使用以上各类药物也不能有效地控制人体的血糖水平，那就只能向人体补充外来胰岛素了。

目前已经发现的、可以直接刺激胰岛素分泌，增加体内胰岛素水平的药物有两类，即：

磺脲类药物
格列奈类药物

目前已经发现的、可以促进胰岛素利用的药物有：

双胍类药物：这类药物主要减少肝脏葡萄糖的生成，通过减少血液中葡萄糖的来源来降低血糖水平。
噻唑烷二酮类药物：这类药物可增加身体对胰岛素的敏感性，加强身体对血糖的代谢。

目前已经发现的、可以减少葡萄糖肠道内吸收速度的药物是α-糖苷酶抑制剂。这类药物主要减少由食物在肠道转化成的葡萄糖被吸收入血液中的速度，从而减少餐后血糖的浓度。

根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。

与口服药物相比，胰岛素治疗涉及更多环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、根据血糖监测结果所采取的行动等。胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作，并且需要患者掌握更多的自我管理技能。开始胰岛素治疗的患者均应通过接受有针对性的教育来掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能，了解低血糖发生的危险因素、症状以及掌握自救措施。

糖尿病的药物治疗是一个非常复杂的过程，需要在医生的密切指导下进行。需要特别强调的是，无论采用何种药物治疗，饮食和营养治疗都是糖尿病治疗的重要组成部分之一，是所有治疗的基础，是整个糖尿病自然病程中任何阶段的预防和控制所不可缺少的措施。

D. 糖尿病治疗的目标

糖尿病理想的治疗目标是将血糖控制在正常范围内，没有并发症的发生。

然而，由于每个人的身体状况、经济状况、社会资源情况等都各不相同，发现糖尿病时的疾病状况也各不相同，因此，不同糖尿病患者的血糖控制目标也会有所不一样。例如，有不少患者是因为并发症的出现才发现糖尿病的；在这种情况下，已无从讨论如何避免发生并发症的问题，降低并发症的危害成为主要医疗目标。所以，每一位糖尿病患者的血糖控制目标都必须个体化的。

基于这样的原因，患者需要与自己的家庭医生密切合作，根据个人的情况，确定适合自己的糖尿病的控制目标；然后，通过与家人和医护人员的齐心协力，达到这个控制目标。

需要特别指出的是，即使自己的血糖控制水平没有达到理想的标准，也不应视为治疗失败。糖尿病控制指标的任何改善对患者都是有益的。

三、糖尿病的监测

对糖尿病的监测是糖尿病治疗的基本内容。糖尿病的监测包括如下几个方面的内容：

A. 血糖的监测

血糖的监测包括在医院检查监测和患者的自我监测。

血糖的自我监测适用于所有糖尿病患者，可协助患者进行日常的自我管理。指尖毛细血管血糖监测是最理想的方法。

由于每个人的病情需要不同，进行血糖自我监测的时机也各不相同，您的家庭医生会根据您的病情需要，为您制定个性化的血糖监测计划，并帮助您学习、掌握血糖自我监测的技术和方法。

糖尿病的系统监测计划通常包含如下内容：

何时进行监测；
如何记录监测结果；
如何简单地分析监测结果；
什么情况下需要及时与医生沟通。

与此同时，医生或护士每年会对您的自我血糖监测技术情况进行1～2次反馈，并对血糖仪进行校准。如果医生发现您的自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符，医生也会帮助您分析、查找不符的原因，对您的监测技术进行强化培训，对您使用的设备进行校准。

血糖自我监测的时机或频率取决于您需要的治疗目标和方式。通常，医生会要求您在下列时机进行血糖监测：

各个餐次前后：通过监测各个时间、各个餐次的血糖值及其变化，以此作为饮食方案或药物方案调整的依据。
睡前及夜间血糖监测：若您是注射胰岛素的患者，特别是注射中效或长效胰岛素的患者，应进行睡前(晚上10点左右)血糖监测。若您进行胰岛素治疗后，血糖水平已接近治疗目标，但空腹血糖仍然较高或经常发生夜间低血糖时，应检测凌晨3点左右的血糖。
平时：当您平时出现低血糖症状时，应及时检测血糖。
运动：您若参加较剧烈运动，应在运动前后监测血糖，防治低血糖情况的发生。
其他情况：当您尝试新的饮食、不能规律进餐、情绪波动、自我感在感到不舒服的时候，也应进行血糖测量。

B. 糖化血红蛋白的监测

糖化血红蛋白监测是临床医生决定是否要为患者更换治疗方案的重要依据。

糖化血红蛋白反映的是患者在抽血前2～3个月的平均血糖水平。假如您某一次血糖升高，而糖化血红蛋白正常，说明您近2～3个月平均血糖控制还可以；反之，您若单次血糖正常，而糖化血红蛋白明显升高，则说明您近2～3个月血糖控制不够好。因此，医生会建议患者在治疗之初至少每三个月检测一次糖化血红蛋白，当达到治疗目标时则可每六个月检查一次。

糖化血红蛋白（HbA1c）测定结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好，是糖尿病监测的重要技术手段。2011年，世界卫生组织建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白作为糖尿病诊断的标准之一。

需要注意的是，若您患有血红蛋白异常性疾病，糖化血红蛋白的检测结果是不可靠的。在这种情况下，医生只能采用患者的历史血糖情况作为调整治疗方案的依据。

糖化血红蛋白不能代替日常的血糖监测，因为血糖监测是用来指导调整日常治疗方案的，而糖化血红蛋白不能反映即时的血糖水平。

备注：鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求，我国目前尚未采用HbA1c诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制的医疗机构，HbA1c可作为诊断糖尿病的参考。

C. 尿糖的自我监测

虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法检测血糖时，您也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖能够在某种程度上反映血糖水平。

通常是测定三餐前和睡前尿糖，医生会根据您的具体情况建议您每天测这4次尿糖，或每周测1～2天不同时间段的尿糖。尿糖的控制目标是，任何时间尿糖均为阴性。

尿糖虽然能够在一定程度上反映患者的血糖情况，但是它与血糖可不一致，不能确切地反映血糖值，因为它受尿量、肾功能、肾糖阈等因素的影响，同时，它对发现低血糖没有帮助；在一些特殊情况下，如肾糖阈增高(老年人)或降低(妊娠)时，进行尿糖监测是没有意义的。

D. 微血管并发症的监测

糖尿病的微血管并发症主要包括糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病。

1）糖尿病视网膜病变的监测

糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，也是糖尿病微血管病变中唯一可以进行直接观察的微血管病变，是观察糖尿病微血管损害的重要系统指征。

长期以来，医学界主要关注糖尿病视网膜病变导致的失明问题，将其视为眼科医疗的范围。

实际上，糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，是糖尿病微血管损害的重要系统指征。很多人所不知道是，糖尿病的血糖、糖化血红蛋白诊断标准，就是根据患者发生糖尿病视网膜病变的风险几率确定的。

随着高分辨率眼底照相技术的出现及糖尿病视网膜病变影像诊断技术的提高和普及，内科医生将有条件像使用听诊器听诊心脏和血管一样，在日常医疗工作中使用眼底影像检查、诊断技术，及时了解糖尿病患者的视网膜微血管病损情况，为糖尿病患者提供更加及时、有效的医疗指导服务，从而可以更好地改善糖尿病的系统治疗，并预防糖尿病盲的发生。

2）糖尿病肾病的监测

糖尿病肾病是糖尿病全身性微血管病变表现之一。２型糖尿病患者在确诊糖尿病后每年均应做肾脏病变的筛查。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性肾病，但是会遗漏微量白蛋白尿。

所有成年糖尿病患者中，不管尿白蛋白排泄程度如何，至少每年检测血肌酐，用来估算、评价慢性肾脏病的情况。

由于很多因素（如运动、感染、心力衰竭、显著高血糖、显著高血压等）均可导致类似的尿液改变，本项监测对糖尿病肾病诊断的特异性较低，诊断时需要小心排除非糖尿病性肾病的可能性。

E. 血压和血脂的监测

血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要作用。血压和血脂是两个重要而且可以干预的心血管疾病风险因子，对其进行监测和控制达标与血糖的监测和控制达标同等重要。

糖尿病患者每年应至少检查一次血脂。用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。在患者每次就诊时均应测量血压。应指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录。

F. 糖尿病足病的预防

糖尿病足病是糖尿病最严重的慢性并发症之一，重者可导致截肢。糖尿病足治疗困难，但预防则十分有效。预防糖尿病足的关键点在于：

定期检查患者是否有糖尿病足的危险因素；
教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；
穿着合适的鞋袜；
去除和纠正容易引起溃疡的因素。

四、糖尿病的综合控制

2型糖尿病患者常伴有一个或者多个心血管病变的危险因素，如高血压、血脂异常和肥胖症。随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病发生慢性并发症的风险、发展速度以及其危害将显著增加。

因此，2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、并发症、伴发疾病等不同而异。应采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等综合治疗措施，使患者的病情得到综合的控制。

五、戒烟

吸烟有害健康，对糖尿病患者的危害更大。为了避免和延缓糖尿病各种并发症的发生和发展，每一位吸烟的糖尿病患者都应该停止吸烟。

六、糖尿病的康复管理

糖尿病的康复管理是以现代科学和循证医学为基础的系统性服务，为患者提供包括门诊医疗、生活管理、工作管理、医疗管理、康复治疗在内的体系化医疗和康复管理服务。

七、关于传统医疗

糖尿病伴随人类存在的历史无可考察，但人类应对糖尿病的历史可以上溯到数千年前。世界各地的居民在历史上都有一些针对糖尿病症状进行治疗的经验、理论和方法的总结，目前尚缺乏有严格对照的研究资料证明此类治疗的有效性的安全性。如果患者考虑尝试不同的传统医药治疗，不应放弃对糖尿病控制指标的系统监测，以保证患者的基本安全。

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