认识糖尿病

糖尿病：人类的共同健康威胁

目录：

1. 什么是糖尿病？

2. 糖尿病的危害

3. 糖尿病有哪些临床表现

4. 糖尿病有哪些类型？

5. 糖尿病的诊断

6. 糖尿病的并发症

7. 为什么尿糖不能作为糖尿病的诊断标准？

8. 糖尿病能预防吗？

一、什么是糖尿病？

糖尿病是一类非常复杂的慢性疾病，以慢性血糖升高和“继发性特征性系统损害”为主要特征。糖尿病的“继发性特征性系统损害”又称为糖尿病的并发症。

糖尿病的主要危害是它的并发症。糖尿病并发症有很多，可以发生在人体的任何部位、组织和器官，以眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害最为常见。

糖尿病视网膜病变是最常见的糖尿病并发症之一，也是最常见的致盲性疾病。传统上，对糖尿病视网膜病变的监控被视为是眼科专科医生的责任。实际上，糖尿病视网膜病变是糖尿病引起的全身微血管损害的要观察体征，而视网膜也是人体全身唯一可以直接观察的微血管部位，因此，对视网膜的微血管损害的观察，可以成为全科医生、内科医生和糖尿病专科医生观察、了解糖尿病的全身微血管损害情况的重要途径。通过这种观测，全科医生、内科医生或糖尿病专科医生可以对患者的糖尿病的控制水平进行系统评估，对糖尿病的系统治疗进行适时调整，从而更好地进行糖尿病的系统治疗。

在临床实践中，对糖尿病进行防治的主要目标，实际上就是对其并发症的防治，以避免或减少糖尿病并发症的危害。

二、糖尿病的危害

糖尿病是一类发病率高、危害大、伴随患者终生、需要持续医疗帮助的慢性疾病，是当前威胁全球人类健康的最重要的慢性非传染性疾病之一。

根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿，其中80%在发展中国家；2011年全球共有460万人死于糖尿病。IDF估计，到2030年，全球将有近5.5亿糖尿病患者。

资料显示，中国20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40%获得诊断。

糖尿病的危害主要在于其严重的并发症，包括心脑血管疾病、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等，其致残、致死率较高。糖尿病不仅严重影响患者的身心健康和生活质量，还严重影响患者家庭其他成员的生活和工作，给患者个人、家庭及社会造成沉着的经济负担和社会负担。

糖尿病不仅严重影响患者的身心健康和生活质量，还严重影响患者家庭其他成员的生活和工作，给患者个人、家庭及社会造成沉着的经济负担和社会负担。

三、糖尿病有哪些临床表现

糖尿病的典型临床表现可简单地概括为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。病情严重时，可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等，可在短期内危机生命，需要紧急住院救治。

有典型症状的糖尿病患者通常会主动就诊。但是，糖尿病的重大危害性在于，绝大多数的糖尿病患者，特别是2型糖尿病患者，在疾病的较早期都没有任何症状，或者只有一些不引人注意的不舒服，很难引起患者的注意，以致很多人都是到了疾病的中晚期、出现了严重的糖尿病慢性并发症后才被发现，失去了最佳治疗时机。这就是为什么有将近一半的糖尿病患者并不知道自己患有糖尿病的原因。

有鉴于此，高危人群即使没有任何症状，也应当进行糖尿病的排除检查。这些人群包括：

有糖尿病家族史；
肥胖；
有高血压与血脂异常；
体力活动减少、能量摄入过多；

其它危险因素：如心脑血管疾病史。

四、糖尿病有哪些类型？

根据糖尿病的病因不同，世界卫生组织（ＷＨＯ）将糖尿病分为4各类型：

１型糖尿病
２型糖尿病
妊娠糖尿病
特殊类型糖尿病

其中，１型糖尿病、２型糖尿病和妊娠糖尿病是临床常见类型。

１型糖尿病又称胰岛素依赖型糖尿病，通常发生在儿童，其病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失，因此，人体不能生产机体所需的胰岛素。这类型的患者将需要每天使用胰岛素，以控制其体内血糖水平。如果没有及时注射胰岛素，1型糖尿病患者将面临生命威胁。

２型糖尿病又称胰岛素非依赖型糖尿病，是最为常见的糖尿病类型，通常发生在成人，但近年来在儿童和青少年中也不少见，其病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。

由于与1型糖尿病相比，2型糖尿病症状较轻或不典型，许多2型糖尿病患者可能在发病后长期处于未察觉的状态。然而，在这段期间，由于血糖未能得到良好地控制，机体损伤已经在不知不觉中发生。所以，许多患者是在发生严重并发症时才被确诊为2型糖尿病的。

妊娠期糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖调节异常，不包括已经被诊断的糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。妊娠糖尿病通常在妊娠结束后消失，但未经治疗或控制不佳的妊娠糖尿病会对孕妇和胎儿造成严重的健康威胁。

特殊类型糖尿病是病因学相对明确的高血糖状态。例如一些已经明确的单基因糖尿病、一些激素紊乱相关疾病导致的糖尿病等。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。

五、糖尿病的诊断

血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症和糖尿病发生风险的关系来确定。糖尿病引起的特征性视网膜微血管损害是最常用作确定糖尿病诊断血糖值的参照标准。

在临床上，糖尿病的临床诊断通常以测量患者的静脉血浆血糖水平为依据（静脉抽血）。在有条件的国家，也会使用糖化血红蛋白的水平作为糖尿病的诊断依据（我国尚未采用）。毛细血管血的血糖值（指血或耳血）虽然可作为患者自我血糖监测的手段，但通常不作为糖尿病诊断的依据。

根据患者血糖或糖耐量试验的情况，常将患者的糖代谢异常分为“糖尿病”、“空腹血糖受损”、“糖耐量减低”等诊断状态。“空腹血糖受损”和“糖耐量减低”是介于正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间状态。

目前我国采用世界卫生组织（WHO)1999年的糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准（表1、2）。理想的调查是同时检查空腹血糖及糖耐量试验。

六、糖尿病的并发症

糖尿病本身并不可怕，可怕的糖尿病引起的并发症。根据国际糖尿病联合会统计，全球每年约有460万人死于糖尿病的并发症，即平均约每六秒便有一人死于糖尿病引发的并发症。糖尿病治疗的疾病目标，就是控制、延缓糖尿病并发症的发生及其危害。

糖尿病并发症发病分为急性并发症和慢性并发症两种。糖尿病的急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等。糖尿病的慢性并发症分为微血管并发症和大血管并发症，是糖尿病致残、致死的主要原因。

糖尿病的微血管并发症包括：

糖尿病视网膜病变；
糖尿病肾病；
神经病变：包括两类：1）感觉性神经病变：可表现为皮肤瘙痒，下肢麻木、感觉减退、足部损伤、反复的皮肤感染等；2）自主神经性病变：包括性功能异常和胃轻瘫等。

糖尿病的大血管并发症包括心血管病、脑血管病、外周动脉疾病等。有统计资料显示，各种糖尿病相关大血管疾病的患病率分别为：高血压41.8％，冠状动脉粥样硬化性心脏病25.1％，脑血管疾病17.3％，下肢血管疾病9.3％。

以下几个数据可以简单地说明糖尿病并发症的危害严重性：

糖尿病视网膜病变是导致成人失明的主要原因。在２型糖尿病成人患者中，20％～40％出现视网膜病变，8％视力丧失。
糖尿病肾病是造成慢性肾功能衰竭的常见原因。2001年我国住院患者的回顾性分析显示，２型糖尿病并发肾病的患病率为34.7％。
神经功能检查发现，60％～90％的患者有不同程度的神经病变，其中30％～40％的患者无症状。2001年国内住院患者调查发现，61.8％的２型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。
我国50岁以上糖尿病患者的下肢动脉病变的患病率高达19.47％～23.80％。糖尿病患者下肢截肢的相对危险是非糖尿病患者的40倍。大约85％的截肢是由足溃疡引发的，约15％的糖尿病患者最终会发生足溃疡。

A. 糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，也是糖尿病微血管病变中唯一可以进行直接观察的微血管病变。在成人新发失明病例中，糖尿病视网膜病变是最常见的病因。

长期以来，医学界主要关注糖尿病视网膜病变导致的失明问题，将其视为眼科医疗的范围。

实际上，糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，是糖尿病微血管损害的重要系统指征。很多人所不知道是，糖尿病的血糖、糖化血红蛋白诊断标准，就是根据患者发生糖尿病视网膜病变的风险几率确定的。

随着高分辨率眼底照相技术的出现及糖尿病视网膜病变影像诊断技术的提高和普及，内科医生将有条件像使用听诊器听诊心脏和血管一样，在日常医疗工作中使用眼底影像检查、诊断技术，及时了解糖尿病患者的视网膜微血管病损情况，为糖尿病患者提供更加及时、有效的医疗指导服务。

糖尿病视网膜病变有以下一些特点：

糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，是糖尿病微血管损害的重要系统指征。
早期糖尿病视网膜病变可不影响视力。在视力受到严重破坏之前，糖尿病患者很难靠自己的感知到糖尿病视网膜病变的存在和发展。只有通过定期眼底检查，才可以帮助患者及时发现问题。
中晚期糖尿病视网膜病变可以严重危害患者的视力，严重的可导致患者完全失明。晚期病变还可以导致新生血管性青光眼，不仅使患者视力丧失，还会导致持续的眼痛、头痛，给患者造成极大的痛苦。
早期、良好的糖尿病控制，可以有效地预防或阻滞糖尿病视网膜病变的发生、进展。

根据糖尿病视网膜病变的程度不同，其治疗也有很大差别：

通过早期、规范的糖尿病治疗，糖尿病视网膜病变是可以预防的。
早期糖尿病视网膜病变的治疗主要是控制血糖；通过严格的血糖，可以有效制阻滞病变的发展。
较严重的糖尿病视网膜病变：主要治疗措施是视网膜激光光凝治疗。这种治疗可能无法改善患者的视力，但可以阻滞或延缓糖尿病视网膜病变的进一步发展，减少严重并发症发生的几率。
晚期可发生玻璃体积血、视网膜脱离、继发性青光眼等严重并发症，需要手术治疗，但有一些严重的病例，虽经积极治疗，可能仍然无法挽回视功能。因此，糖尿病患者需要充分认识到，糖尿病视网膜病变的预防比治疗更重要。

B. 糖尿病肾病

糖尿病肾病具有以下几个特点：

是糖尿病最常见并发症之一：糖尿病患者中有２０％～４０％发生糖尿病肾病。
是糖尿病最严重的并发症之一。是慢性肾功能衰竭的常见原因，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿），患者多无明显症状；逐步进展，至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症，需要透析或肾移植。

糖尿病肾病是糖尿病全身性微血管病变表现之一，但其临床表现不像糖尿病视网膜病变那样具有糖尿病的特异性。诊断时要排除非糖尿病性肾病，鉴别困难时需通过肾穿刺病理检查进行鉴别。

以下情况下的肾功能异常应考虑非糖尿病肾病：

糖尿病病程较短；
单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；
短期内肾功能迅速恶化；
不伴视网膜病变；
突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；
显著肾小管功能减退；
合并明显的异常管型。

C. 糖尿病足

糖尿病足病是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可导致截肢。

近年的调查显示，我国三甲医院非创伤性截肢患者中约有三分之一为糖尿病所致。大约８５％的截肢是由于足溃疡引发的，１５％左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。

在所有的糖尿病慢性并发症中，糖尿病足病也是相对容易识别、预防比较有效的并发症。尽早识别糖尿病足病高危因素并采取积极对策，至少可使一半以上的糖尿病足病引起的截肢得到避免。

糖尿病足病的基本发病因素是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用，可导致组织的溃疡和坏疽。

神经病变：可有多种表现，但与足病发生有关的最重要的神经病变是感觉减退或缺失的末梢神经病。由于感觉缺乏，使得糖尿病患者失去了足的自我保护作用，容易受到损伤。糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路可以促使或加重足病的发生发展。
周围动脉病变：是造成糖尿病足的另外一个重要因素。部分有严重周围动脉病变的患者，可以出现间歇性跛行的典型症状（即行走不远即感下肢肌肉酸痛，止步休息则疼痛缓解，继续行走一段距离则再次出现下肢肌肉酸痛）。但大多数合并严重周围动脉病变的患者可无此症状而发生足溃疡，或在缺乏感觉的足受到损伤以后，缺血性病变加重了足病变。对于有严重的周围动脉病变的患者，在采取措施改善周围供血之前，足溃疡难以好转。
感染：糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是加重溃疡甚至是导致患者截肢的因素。

糖尿病足治疗困难，但预防则十分有效。预防糖尿病足的关键点在于：

定期检查患者是否有糖尿病足的危险因素；
教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；
穿着合适的鞋袜；
去除和纠正容易引起溃疡的因素。

糖尿病足病的常见危险因素有：

病史：以往有过足溃疡或截肢；独居的生活状态；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走、视力差、弯腰困难、老年、合并肾脏病变等。
神经病变：有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛；周围感觉迟钝、严重减退甚至感觉缺失的患者更容易罹患足病。
血管状态：间歇性跛行、静息痛、足背动脉搏动明显减弱或消失。
皮肤：颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥；足趾间皮肤糜烂。
骨／关节：畸形（鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍）。
鞋／袜：不合适的鞋袜。

七、为什么尿糖不能作为糖尿病的诊断标准？

虽然尿糖阳性是糖尿病的一个重要体制，但导致尿糖阳性的原因有很多，不是只有糖尿病才导致尿糖阳性，因此，医学上无法依靠患者的尿糖情况决定糖尿病的诊断。

八、糖尿病能预防吗？

糖尿病的预防有两个方面的概念，即糖尿病的预防和糖尿病并发症的预防。对于后者，严格的糖尿病控制是唯一有效的途径。

糖尿病，特别是2型糖尿病已被证实是可以预防的。健康的生活方式，包括健康的饮食、运动等，可以减少糖尿病发生的风险。

糖尿病高危人群应当采取积极的糖尿病预防措施，减少糖尿病发生的风险。

A. 成年人中糖尿病高危人群的定义

成年人（＞18岁）具有下列任何一个及以上情况，即属于糖尿病危险人群：

年龄≥40岁；
有糖调节受损史；
超重（BMI ≥24 kg/m2）或肥胖（BMI ≥28 kg/m2 ）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；
静坐生活方式；
一级亲属中有２型糖尿病家族史；
有巨大儿（出生体重≥ 4 kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；
高血压；
血脂异常，或正在接受调脂治疗；
动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；
有一过性类固醇糖尿病病史者；
多囊卵巢综合征患者；
长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。
糖调节异常：这是最重要的２型糖尿病高危人群，每年有1.5％～10％的糖耐量减低患者进展为２型糖尿病。

B. 儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义

在儿童和青少年（≤18岁）中，超重或肥胖且合并下列任何一个危险因素者：

一级或二级亲属中有２型糖尿病家族史；
存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如高血压、血脂异常）；
母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病。

C. 糖尿病筛查的年龄和频率

对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，
对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。
对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每３年至少重复筛查一次。
在具备实验室条件的医疗机构中，宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。

D. 糖尿病筛查的方法

空腹血糖检查是简单易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行糖耐量试验（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）。

E. 强化生活方式干预预防２型糖尿病

多项随机对照研究显示，糖耐量减低人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防２型糖尿病的发生。

糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访，给予社会心理支持，以确保患者的良好的生活方式能够长期坚持；定期检查血糖，同时密切关注其他心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压、血脂紊乱等），并给予适当的干预措施。

具体目标是：

使超重或肥胖者体重指数（BMI）达到或接近24kg/ｍ2，或体重至少减少５％～10％；
每日饮食总热量至少减少400～500千卡；
饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30％以下；
中等强度体力活动，至少保持在每周150分钟。

F. 关于药物预防２型糖尿病

目前尚无充分的证据表明药物干预对预防2型糖尿病具有长期效益。